Článok sa zaoberá príčinami potápačskej nehody, ku ktorej došlo na jeseň v roku 2014, v Slobodných Heřmaniciach. V 12-tej minúte rekreačného ponoru začal jeden z potápačov z nezistených príčin nekontrolovane stúpať k hladine a následne prudko klesol na dno. pretoe prestal dýchať, ztratil vedomie. Druhý potápač ho vytiahol na hladinu, kde ho úspešne resuscitoval. Neskrôr v nemocnici bolo v pľúcach poškodeného nájdené cudzie teleso.

Na jeseň roku 2014 došlo pri ponore štyroch potápačov k vážnej potápačskej nehode jednoho z nich. Napriek tomu, že plávali v skupine, prví dvaja sa v priebehu ponoru vzdialili od druhej dvojice, v ktorej sa súčasne posledný zo štvorice oneskoril. V poradí tretí potápač zahájil krízový výstup, v polovici ktorého znenazdajky klesol na dno, kde zostal ležať. Tam ho po chvíli našiel posledný zo skupiny, ktorý ho vytiahol na hladinu, a začal úkony neodkladnej resuscitácie. Pri neskoršom lekárskom vyšetrení bolo zistené, že poškodený mal v pľúcach cudzí predmet (ďalej len „oriešok“), ktorý sa tam dostal pravdepodobne z pľúcnej automatiky. Nehoda v tomto prípade nemala fatálne následky, potápač nehodu našťastie prežil. I tak si zaslúži pozornosť, pretoe je potrebné sústavne pripomínať, že pod vodou je nutné v buddy týmoch plne spolupracovať a že výstroj je nevyhnutné udržiavať v bezchybnom stave. Podceňovať servis automatík sa nevypláca !

1       Nehoda potápěče

K předmětné nehodě došlo v listopadu v roce 2014 ve známém zatopeném břidlicovém lomu Šifr ve Svobodných Heřmanicích, v okrese Bruntál v Moravsko-slezském kraji. Maximální hloubka tohoto lomu je uváděna 35 metrů. Vše se událo v hloubce kolem 20 metrů. Podle vyjádření účastníků byla toho dne dobrá viditelnost, v rozmezí 10 a 15 metrů a teplota vody byla přibližně 9 °C.

Ponoru se zúčastnili čtyři potápěči. Po předchozí domluvě se sešli u vody a domluvili si plán ponoru a rámcové složení buddy týmu. Dva měli plavat jako dvojice vepředu a další dva jako dvojice vzadu. Třetí pozice ve skupině byla přidělena poškozenému, který měl z celé skupiny nejméně zkušeností. To se projevilo již po dosažení hloubky 4 metrů, kde se mu nedařilo správně vyvážit. V důsledku toho dvakrát vystoupal na hladinu a opět „spadl“ na dno. Jakmile se mu podařilo dobře vyvážit, všichni pokračovali v ponoru.

Zpočátku ponor probíhal podle plánu. Ve 20 metrech se na chvíli zastavili a po ověření, že je vše v pořádku pokračovali dále. Krátce poté došlo k výraznějšímu oddělení první dvojice, která plavala rychleji. Poškozený se je neúspěšně snažil dohnat, čímž se oddělil od nejpomalejšího, čtvrtého potápěče, takže plaval osamocen mezi první dvojicí a čtvrtým potápěčem.

1.1    Průběh nehody

Po chvíli poslední potápěč před sebou zahlédl, že poškozený začal nekontrolovaně stoupat k hladině. Přikládal to nedostatečné zkušenosti poškozeného a s ní spojenému nedostatečnému ovládání vztlaku. Po chvíli jej ztratil z dohledu úplně. Jelikož první dvojice nic netušila a plavala stále vpřed, ve snaze upoutat jejich pozornost uchopil poslední potápěč kus břidlice a tloukl s ním do kovové makety bomby a následně zahájil výstup za poškozeným. Když byl přibližně 5-6 metrů nade dnem, uviděl poškozeného, jak padá poměrně rychle dolů po zádech (ruce a nohy směřovaly vzhůru) a tvrdě¹ dopadl na šikmé dno. Po dopadu se začal poškozený kutálet dolů až na dno.

Poslední potápěč (dále jen zachránce) rychle doplaval k poškozenému, který ležel na boku, měl vypoulené oči² a nedýchal. Automatiku křečovitě svíral v ústech³, což zabránilo zachránci, aby poskytl poškozenému záložní automatiku. Následně uchopil poškozeného za kompenzátor vztlaku a vystoupal s ním na hladinu.

Porovnání profilů ponorů zachránce (modrá křivka) a poškozeného (červená křivka) potvrzuje výpověď zachránce a ukazuje i to, že se oba potápěči pohybovali v průběhu ponoru téměř stejně⁴. Ponor zachránce začal plynuleji než ponor poškozeného, který se zpočátku držel téměř 2 minuty u hladiny a poté se zanořil do cca 4 metrů. Následně oba potápěči pokračovali společně v ponoru. V grafu je patrné, že poškozený v čase ponoru 13:40 prudce stoupá do hloubky 13,7 metrů a poté doslova padá do hloubky 23,8 metrů, kdy jeho pád, již pomaleji, pokračuje až do hloubky 25,9 metrů, v níž se zastavil. Po téměř minutě a půl na dně (kde se zachránce pokoušel řešit problém) je v čase ponoru16:20 zahájen prudký výstup (vynášení poškozeného zachráncem), který končí v čase ponoru 16:40 dosažením hladiny.

Tam zachránce kompenzátor nafoukl. Když se snažil vyjmout poškozenému automatiku z úst, sevření čelistí povolilo, načež poškozený začal chrlit z úst růžovou pěnu a vzápětí i zvracet. Pokusil se poškozeného resuscitovat, což mu nešlo, proto jej raději dotáhl asi 100 metrů ke břehu. Tam opět zahájil resuscitaci, tentokrát již mnohem účinnější, neboť poškozený po chvíli začal sám samostatně dýchat. Následně sundal poškozenému výstroj.

Po chvíli ale poškozený dýchat přestal. Proto mu zachránce rozepnul neopren a pokračoval v oživování téměř do vyčerpání, kdy se najednou objevili potápěči z první dvojice, kteří mu s oživováním pomohli. Poškozeného se jim podařilo oživit a zároveň přivolali zdravotnickou záchrannou službu, která na místu události vyslala vrtulník.

1.2    Výpovědi zúčastněných

Výpovědi potápěčů v první dvojici nemají pro objasnění nehody žádný přínos s výjimkou informace, kterou ostatně uvedl i zachránce, že poškozený v průběhu ponoru používal obě dvě plicní automatiky⁵, a že pravidelně ostatním signalizoval, že je vše v pořádku.

Zachránce rovněž uvedl, že poškozený měl hodně těsný neopren, a že v něm byl hodně „napresovaný“. Vyjádřil domněnku, že právě těsný neopren byl příčinou toto, proč poškozený na břehu krátce po úspěšné resuscitaci přestal po chvíli dýchat.

Zajímavostí je, že poškozený nebyl v průběhu šetření nehody vůbec vyslechnut, údajně z důvodu amnézie.

1.3    Následky nehody

Poškozený byl vrtulníkem letecké záchranné služby dopraven do nemocnice v Ostravě. Tam byl vyšetřen a bez následné hospitalizace pouze krátce ponechán na pozorování. V jeho lékařské zprávě je uvedeno:

• „T 70.3  – dekompresní nemoc,
• Y 21.99 – stp. tonutí,
• T 17.9   – aspirace do plic,
• J 18.9   – aspirační pneumonie.“

V případě výše uvedené diagnózy dekompresní nemoci se s největší pravděpodobností (a s ohledem na čas a hloubku ponoru) nejedná o skutečnou dekompresní nemoc (DCS typu I nebo typu II), ale spíše obecně o dekompresní onemocnění (DCI), které v nemocnici paušálně uvedli v souvislosti s potápěčskou nehodou. Stejně tak v případě druhé diagnózy, tedy suspektního tonutí. Tím, že se jednalo o nehodu pod vodou, v nemocnici pravděpodobně raději uvedli i podezření na tonutí (možná i v návaznosti na informaci, že poškozený chrlil z úst růžovou pěnu). V případě „aspirace do plic“ obsahovala zpráva informaci, že v průběhu vyšetření bylo v plicích postiženého nalezeno cizí těleso, které vzhledem připomínalo oříšek⁶.

2       Zjištěné skutečnosti

2.1    Poškozený

Poškozený byl 35letý potápěč s kvalifikací prvního kvalifikačního stupně OWD (Open Water Diver). Přestože se v době nehody potápěl téměř pět let, za tu dobu uskutečnil pouze kolem 20 ponorů. S přípravou a kompletací výstroje před ponorem mu pomáhal jeden z ostatních potápěčů (instruktor potápění, který dle svého vyjádření pomáhá všem svým bývalým žákům). Ten mu i před ponorem zkontroloval funkčnost výstroje a tlak v láhvi.

2.2    Ostatní účastníci ponoru

Všichni členové potápěčské skupiny měli platné potápěčské kvalifikace. Zachránce a jeden z potápěčů z první dvojice byli držiteli kvalifikací druhého kvalifikačního stupně AOWD (Advanced Open Water Diver) a každý měl za sebou 100-170 ponorů. Třetí z potápěčů (druhý z první dvojice) byl instruktorem sportovního potápění s kvalifikací OWSI (Open Water Scuba Instuctor). Nejednalo se však o výcvikový ponor. Přestože všichni zúčastnění měli rozdílné potápěčské dovednosti (a jejich kvalifikace měly rozdílné hloubkové limity), šli se potápět jako jedna velká skupina.

2.3    Výstroj poškozeného

2.3.1 Oblek

Poškozený používal dvoudílný polosuchý neoprenový oblek tloušťky 7 mm. Podle výpovědi ostatních si jej sám nebyl schopen zapnout, zip mu zapínali ostatní. Zachránce uvedl, že poškozený měl oblek na sobě „dost napresovaný“.

2.3.2 Láhev a kompenzátor vztlaku

Použitá láhev byla ocelová láhev bílé barvy, s vodním objemem 15 litrů z produkce společnosti Faber. Poslední hydrostatická zkouška před nehodou proběhla v červenci 2011. Na začátku ponoru byla (podle výpovědi účastníků) natlakována na 200 bar. Po nehodě byl zbytkový tlak v láhvi 150 bar. Láhev byla osazena dvouventilem a opatřena plastovou botkou.

Jako kompenzátor vztlaku byl použit žaket T52, tovární značky Tigullio.

Láhev, ventil ani kompenzátor vztlaku nevykazovaly žádné závady. Objem láhve a počáteční tlak plynu v láhvi skýtaly poškozenému dostatečné množství plynu⁷ k uskutečnění daného ponoru.

2.3.3 Potápěčský počítač

Záznamy o ponoru poškozeného uvedené na obrázku 2 byly staženy z jeho počítače. Jednalo se o dekompresní počítač Vyper, tovární značky Suunto. Nevykazoval žádné závady a obsahoval všechny potřebné údaje o předmětném ponoru, tedy i maximální dosaženou hloubku 25,9 m a dobu ponoru 14 min. Záznamy z potápěčského počítače bylo možné prohlížet jak v počítači samotném, tak si je pomocí kabelu stáhnout do stolního počítače.

Uvedené údaje tak bylo možné porovnat s údaji z počítače zachránce (který měl stejný model počítače). Jeho počítač jako maximální hloubku uváděl 26,5 m a celkovou dobu ponoru v trvání 16 minut a 40 vteřin.

2.3.4 Plicní automatika č. 1

První automatiku poškozeného tvořil první stupeň Xstream DIN 300 bar (výrobce Poseidon) se závitem G5/8, k němuž byl prostřednictvím středotlaké hadice připojen druhý stupeň Xstream (Poseidon). Dále byl osazen středotlakou hadicí s bajonetovou koncovkou sloužící k připojení inflátorové hadice kompenzátoru vztlaku. V neposlední řadě k němu byla prostřednictvím vysokotlaké hadice připojena konzola Sopras na níž byl integrován voděodolný vysokotlaký manometr a kompas. Celý set byl v dobrém technickém stavu, byl plně funkční a nebyly na něm shledány žádné závady.

2.3.5 Plicní automatika č. 2

Druhá z automatik poškozeného byla tvořena prvním stupněm Cyklon DIN 200 bar (výrobce Poseidon) se závitem G5/8. Jednalo se o jeden z prvních výrobků modelové řady Cyklon, proto závity ve všech výstupech z 1. stupně byly stejné⁸, a jednotlivé výstupy označeny písmeny:

• HP (high pressure) – vysokotlaké připojení určené k manometru,
• LP (low pressure) – středotlaké připojení zamýšlené k použití pro inflátor,
• U (unisuit⁹) – středotlaké připojení předurčené k připojené suchého obleku,
• R – (regulator) – středotlaké připojení určené k připojení druhého stupně plicní automatiky.

Prostřednictvím středotlaké hadice byl k prvnímu stupni (ve výstupu označeném jako „R“) napojen druhý stupeň Cyklon metal (Poseidon). Jedná se vyvážený druhý stupeň otevíraný po tlaku (downstream valve). Dále byla do prvního stupně (ve výstupu označeném HP) připojena vysokotlaká hadice vedoucí k potápěčskému vysokotlakému manometru zn. Suunto. Zbylé výstupy z prvního stupně (označeny „LP“ a „U“) nebyly využity a proto byly zaslepeny neoriginálními, leč funkčními záslepkami.

První stupeň byl ve vyhovujícím technickém stavu a nevykazoval žádné závady. Mosazný (slinutý) filtr byl nepoškozen a byl prostý jakýchkoliv nečistot. Kolečko (otočné točítko) se závitem G5/8 sloužící k našroubování prvního stupně do ventilu nebylo totožné s kolečky, jimiž byl tento starý typ automatiky původně osazen. Velmi pravděpodobně bylo na automatiku dodatečně namontováno při pozdějším servisu/repasi automatiky.

O poznání hůř na tom byl druhý stupeň automatiky, na němž bylo zjištěno několik závad, různě závažných. Jednalo se o:

1. Perforaci/rupturu okraje membrány v délce přibližně 5 mm, která však na funkci ani bezpečnost 2. stupně automatiky neměla žádný vliv (jednalo se o drobnou závadu).

2. Deformaci (ohnutí) čepu otevírací páky dýchacího mechanismu 2. stupně, v tomto rozsahu bez vlivu na funkci a bezpečnost 2. stupně, přesto komplikující jeho seřízení (drobná závada).

3. Perforace/ruptura vnitřku gumového tlačítka sprchy, táhnoucí v rozsahu 2/3 obvodu. Tato závada negativně ovlivňuje funkci 2. stupně, neboť po stisknutí tlačítka sprchy zůstává tlačítko v zatlačené poloze a dochází k nekontrolovanému úniku plynu (free flow) z automatiky (vážná závada).

4. Odlomení části mosazného segmentu 2. stupně automatiky. Předmětná závada má značný vliv na funkci a bezpečnost automatiky, neboť v důsledku chybějící opory pro otevírací páku dýchacího mechanismu může dojít k rozpadu tohoto mechanismu a následnému vdechnutí uvolněných částí a součástek (velmi závažná závada).

Druhý stupeň automatiky přes zjištěné závady sice fungoval a mohl umožnit uskutečnění ponoru, stejně tak ale mohl být možným zdrojem nehody. Navíc není jisté, kdy (zda před ponorem, v průběhu ponoru anebo až na břehu) došlo k odlomení segmentu dýchacího mechanismu a k protržení tlačítka sprchy.

3       Diskuse

Co bylo hlavní příčinou nehody, o tom lze pouze spekulovat. Rozhodně se ale jednalo o souhrn několika dílčích příčin (vnějších i vnitřních činitelů). Svou roli rozhodně hrála nedostatečná zkušenost poškozeného a tedy neschopnost vypořádat se s krizovou situací – vdechnutím cizího tělesa – oříšku, jež byl nalezen v jeho plicích.

Je samozřejmě možné, že ke vdechnutí oříšku došlo ještě před ponorem, anebo že byl z nějaké příčiny v automatice a poškozený jej vdechl v počáteční fázi ponoru anebo třeba byl vdechnut až ve 12. minutě ponoru, kdy šok z jeho vdechnutí zapříčinil nekontrolovaný výstup. Poškozený k tomu žádnou informaci neposkytl.

Důvodem, proč k nehodě došlo, rozhodně nemohl být nedostatek dýchacího média – vzduchu. Na konci ponoru byl zbytkový tlak v láhvi poškozeného 150 bar. Stejně tak spotřebované množství plynu v láhvi odpovídá době a hloubce ponoru, lze tak vyloučit, že by v průběhu ponoru došlo k masivnímu samovolnému úniku vzduchu z automatiky.

Co je ale nezpochybnitelné, je špatný technický stav druhého stupně automatiky č. 2, Poseidon Cyklon metal. Vážné závady na této automatice měly značný potenciál způsobit potápěčskou nehodu a to jak uvolněním odlomené části, která by se dostala do úst potápěče, tak umožněním vniknutím dalšího předmětu do automatiky a z ní do úst potápěče.

Rovněž je nezpochybnitelným faktem, že v okamžiku vzniku nehody byl poškozený sám. Přestože byl pod vodou s dalšími třemi potápěči, dva o něm vůbec nevěděli a třetí pouze z dálky zahlédl, že nekontrolovaně stoupá. Ačkoliv podle „plánu ponoru“ byl buddy team tvořen všemi čtyřmi potápěči, v proběhu ponoru se seskládali do dvou dvojic (s tím, že se v rámci dvojic i promíchali) a první dvojice se té druhé následně vzdálila. Potápěči v první dvojici neměli ponětí o tom, co se ději za nimi a neslyšeli (příp. slyšeli a nereagovali) na tlučení kamenem do kovové „bomby“, jímž se zachránce snažil upoutat jejich pozornost. Naprosto absentovala řádná a účelná komunikace mezi potápěči.

Nevhodná byla i vzdálenost mezi (pozdějším) zachráncem a nezkušeným potápěčem – poškozeným. V případě, že by toho dne byla horší viditelnost, zachránce by vůbec nemusel zahlédnout nekontrolovaný krizový výstup poškozeného a jeho následný pád na dno. Tím, že jej později vytáhl na hladinu a prováděním resuscitace jej oživil, mu nepochybně zachránil život, ale stačilo málo – třeba jen aby se v okamžiku nečekaného výstupu poškozeného díval jiným směrem a celý příběh mohl skončit úplně jinak.

Chyběl odpovídající plán ponoru, nebylo určeno, kdo ponor povede, nebyly stanoveny konkrétní dvojice, ani kdo ve které dvojici bude tím vedoucím potápěčem. Tomu, že ponor celé skupiny nebyl uzpůsoben dovednostem nejméně zkušeného potápěče (nejslabšího článku), nepomohla ani skutečnost, že nebyl domluven žádný havarijní plán ani postupy pro případ nečekaného rozdělení obou dvojic a rozdělení v rámci dvojice v průběhu ponoru.

Přestože se nejednalo o výcvikový ponor v rámci potápěčského kurzu, jedním z účastníků byl potápěčský instruktor. Ten měl trvat na tom, aby byly jasně stanovené buddy teamy, aby byly stanovené plány ponoru obou buddy teamů a domluvené postupy při mimořádných událostech. Takto byli pod vodou čtyři potápěči, kteří ale o sobě v podstatě nevěděli.

4       Shrnutí a závěr

V průběhu rekreačního ponoru došlo k nehodě, naštěstí s dobrým koncem. Nejméně zkušený ze čtyř potápěčů začal nekontrolovaně stoupat k hladině a následně se propadl na dno. Dva z potápěčů o něm nevěděli vůbec, třetí k němu doplaval, vytáhl jej na hladinu, a tam jej úspěšně resuscitoval. Později v nemocnici bylo v plicích poškozeného nalezeno cizí těleso.

Nehodě se dalo předejít odpovídající prevencí. Zejména tím, že by veškerá výstroj byla udržována v bezzávadném stavu. Rovněž by měla (zejména plicní automatiky) být ukládána a přepravována v samostatných přepravních obalech (tzv. brašnách na automatiky). Kontrola a funkční zkouška výstroje by měla probíhat ihned po jejím sestrojení ještě před ponorem. Tato kontrola by měla spočívat ve vizuální prohlídce celého systému, provedení několika kontrolních nádechů z každé plicní automatiky a krátkého stisknutí tlačítka sprchy¹⁰.

Každému ponoru musí předcházet příprava plánu ponoru a seznámení všech zúčastněných s tímto plánem. Plán zahrnuje určení konkrétních dvojic, kdo kterou dvojici vede, způsob komunikace ve dvojici a s dalšími dvojicemi, a v neposlední řadě postupy při mimořádných událostech.

Zásadní pravidlo potápění zní: „plánuj svůj ponor a potápěj se podle toho plánu“. Nic mezi tím není správně.

Roman Kudela¹

¹ CRAA – Ústav bezpečnosti práce ve výškách, z. ú. ; kudelaemail.cz

Nehoda potápěče v důsledku vdechnutí cizího tělesa